Invulformulier Stoffelfonds, alleen voor
diabeteskatten
Onderstreepte items zijn verplichte velden!
Gegevens van jouw kat;
Naam
:
Leeftijd
:
Gewicht
:
Datum van diabetesdiagnose
:
(dd-mm-jjjj)
sekse:
kater
poes
gecastreerd/gesteriliseerd
:
wel
niet
onbekend
Heeft
de kat
nog andere medische aandoeningen?
Vul hieronder de niet genoemde aandoeningen in;
Chronische nierziekte
Chronische pancreatitis
Terugkerende blaasproblemen
Neuropathie (zwakte in achterpoten)
Gediagnosticeerde acromegalie
Vermoedelijke acromegalie
Gegevens van de eigenaar;
Volledige naam
:
Straat, nr, toevoeging
:
PC + woonplaats
:
Telefoonnummer
(s):
Email adres
(sen):
Gegevens van de (D)ieren(A)rtsen/kliniek(en);
Naam DA, kliniek
:
Straat, nr, toevoeging
:
PC + woonplaats
:
Tel/faxnummer
(s):
Naam website:
Voorgeschreven insuline
?
Dosis?
Vul hieronder de niet genoemde medicijn(en) in;
Lantus (Glargine)
Caninsulin
ProZinc
Test je de bloedsuikerspiegel van
de kat
thuis
?
Ja
Nee maar ik wil wel
Wat voed jij
de kat
?
Vergeet niet alles waar uw kat toegang toe heeft, zoals voedsel voor honden, voedsel voor andere katten, tafelresten / mensenvoeding en of de kat naar buiten gaat of niet (muizen/vogels).
Ben je lid van een forum voor diabeteskatten
?
Vul hieronder eventueel andere forums/ sociale media in;
Ja, van www. diabeteskatten.nl
Nee, maar ik meld mij aan
Waarom heb je hulp nodig bij de zorgkosten voor
de kat
?
Is er nog iets dat je zou willen toevoegen?
Voor welk ondersteuningsprogramma kies je voor
?
Motiveer hieronder je aanvraag voor ondersteuning.
Een eenmalige ondersteuning
Een langdurige ondersteuning
Voeg bijlage(n) toe:
EINDE FORMULIER
